Οι απεικονιστικές εξετάσεις στον αθλητισμό

 ΠΗΓΗ COACH ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΣΤΑΣ

ΠΡΟΠΟΝΗΤΗΣ ΑΣΒΕΣΤΟΧΩΡΙΟΥ ΘΕΣ/ΚΗΣ

shawnkemp77@yahoo.com

sports medicine

http://coach-kostas.blogspot.com

Εισαγωγή

Η απεικόνιση του τραυματία που ασχολείται με τον αθλητισμό, είτε σε ψυχαγωγικό, είτε σε (ημι)επαγγελματικό επίπεδο, δεν μπορεί να αξιολογηθεί μεμονωμένα, καθώς απαιτεί εκτενή συζήτηση μεταξύ του αθλιάτρου και του ακτινολόγου, όχι μόνο για την ορθότερη ερμηνεία των εικόνων, αλλά και για την επιλογή της καλύτερης απεικονιστικής μεθόδου, κατά περίπτωση. Κάθε κλινικός δεν θα πρέπει να ξεχνάει ότι η ορθή επιλογή του απεικονιστικού μέσου (ακόμα και της επιμέρους τεχνικής του κάθε μέσου) αποτελεί σημαντικότατη παράμετρο της διάγνωσης.

            Οι απεικονιστικές μέθοδοι έχουν εξελιχθεί από την απλή, αλλά πρωτοποριακή, ακτινογραφία, που πρωτοεισήχθηκε από τον W.G. Roentgen το 1896, σε μία εκτενή λίστα εξετάσεων. Άλλες μέθοδοι απαιτούν ιονίζουσα ακτινοβολία (απλές ακτινογραφίες, αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστού) και άλλες χρησιμοποιούν εναλλακτικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία). Υπερσύγχρονα μηχανήματα επιτρέπουν την λήψη υπερηχογραφήματος υψηλής ανάλυσης (ακόμα και για την αξιολόγηση της αιματικής ροής), καθώς και λειτουργικής και δυναμικής μαγνητικής τομογραφίας. Αυτή η πληθώρα απεικονιστικών επιλογών συνηγορεί στην αρχική δήλωση ότι απαιτείται επικοινωνία μεταξύ του γιατρού και του ακτινολόγου, για την επιλογή της καλύτερης μεθόδου.

Οι απεικονιστικές μέθοδοι

Η απλή ακτινογραφία

Οι απλές ακτινογραφίες λαμβάνονται με την τοποθέτηση της περιοχής ανάμεσα σε μία πηγή ακτίνων Χ

και της φωτογραφικής πλάκας. Οι διάφοροι ιστοί του σώματος απορροφούν σε διαφορετικό ποσοστό την ακτινοβολία Χ, οπότε απεικονίζονται με διαφορετικούς τόνους σκιαγράφησης. Παρότι, τα τελευταία χρόνια, τα ακτινολογικά φιλμ έχουν αντικατασταθεί από ψηφιακά, η αρχή παραμένει η ίδια για περισσότερο από εκατό χρόνια.

            Οι απλές ακτινογραφίες προτιμούνται για την διερεύνηση οστικής παθολογίας - κατάγματα και εξαρθρήματα (Εικ. 10.1α) ή συγγενείς ανωμαλίες (πχ. συνοστέωση) -, αλλά υστερούν στην διερεύνηση των κακώσεων των μαλακών ιστών. Επιπλέον, στις απλές ακτινογραφίες δεν δίνονται τρισδιάστατες πληροφορίες (3D), απαιτώντας συχνά πολλές λήψεις υπό διαφορετικές γωνίες.

            Η ακτινοσκόπηση (fluoroscopy) είναι μία τεχνική που χρησιμοποιεί συνεχόμενες απλές ακτινογραφίες, επιτρέποντας την αξιολόγηση κινούμενων δομών και τον έλεγχο της ακεραιότητας των αρθρώσεων, στην ηρεμία και υπό τάση (πχ. για την αξιολόγηση της αστάθειας του καρπού). Η απεικόνιση των ενδοαρθρικών δομών με την ακτινοσκόπηση, πραγματοποιείται με την έγχυση ιωδίου, μία τεχνική που έχει ευρέως αντικατασταθεί από την αξονική ή μαγνητική αρθρογραφία, και χρησιμοποιείται μόνο για την καθοδήγηση της βελόνας.

Η αξονική τομογραφία (CT)

Η αξονική τομογραφία, η οποία αναπτύχθηκε την δεκαετία του 1970, βασίζεται στην τεχνολογία των ακτινογραφιών, αλλά χρησιμοποιεί περιστρεφόμενη πηγή ακτινοβολίας Χ και λαμβάνει πολλαπλές τομές. Συγκριτικά με την απλή ακτινογραφία, παρέχει περισσότερες τρισδιάστατες πληροφορίες (Εικ. 10.1β). Η εξέλιξη της CT (αξονική πολλαπλών τομών - multislice CT) προσφέρει τρισδιάστατη αναδόμηση, η οποία είναι πολύ χρήσιμη πριν το χειρουργείο αναδόμησης των περίπλοκων συντριπτικών καταγμάτων, αλλά και για την αξιολόγηση δομών, όπως είναι το ισχίο, το κνημιαίο πλατώ και η ποδοκνημική.

Το σπινθηρογράφημα των οστών

Το σπινθηρογράφημα των οστών γίνεται με την έγχυση ραδιενεργών ενώσεων μέσα στο σώμα (συχνότερα χρησιμοποιείται το σύμπλεγμα τεχνητίου 99 – μεθυλενιοδιφωσφονικού οξέος). Η ραδιενεργή ουσία συσσωρεύεται σε περιοχές με οστεοκλαστική δραστηριότητα, καταδεικνύοντας την ενεργή αποδιοργάνωση του οστού. Είναι μία μέθοδος υψηλής ευαισθησίας για τα κατάγματα (κοπώσεως), ενώ η τομογραφία εκπομπής απλού φωτονίου (SPECT) επιτρέπει την τρισδιάστατη απεικόνιση της περιοχής ενδιαφέροντος, και είναι πολύ χρήσιμη για την αξιολόγηση της κνήμης, των αρθρώσεων του καρπού ή πιθανής σπονδυλικής παθολογίας, όπως είναι η σπονδυλόλυση. Παρόλα αυτά, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία εξελίσσονται συνεχώς και αρχίζουν να παραγκωνίζουν αυτή την μέθοδο, λόγω της καλύτερης εξειδίκευσής τους και της εξαιρετικής ευαισθησίας τους.

Το υπερηχογράφημα (US)

Το υπερηχογράφημα έχει τα πλεονεκτήματα του χαμηλού κόστους, της εύκολης πρόσβασης και της δυναμικής αξιολόγησης, αλλά το αποτέλεσμα εξαρτάται από τον χειριστή του μηχανήματος σε μεγαλύτερο βαθμό από τις άλλες μεθόδους. Υπερηχητικά κύματα συχνότητας μεταξύ 2 και 12 MHz στοχεύουν τους ιστούς και η αντανάκλασή τους πίσω στην συσκευή καταγράφονται, και οπτικοποιούνται στην οθόνη του υπολογιστή. Η αντανάκλαση της υπερηχητικής δέσμης εξαρτάται τόσο από την επιφάνεια πρόσκρουσης, όσο και από την φύση του ιστού (Εικ. 10.2).

            Το ενδιαφέρον για αυτή την απεικονιστική μέθοδο έχει αναθερμανθεί τα τελευταία χρόνια, λόγω της ανάπτυξης του έγχρωμου Doppler για την απεικόνιση της αιματικής ροής, αλλά και της επονομαζόμενης αρμονικής ιστικής απεικόνισης. Επίσης, υπάρχουν φορητοί υπερηχογράφοι, γεγονός που διευκολύνει το έργο των αθλιάτρων στα ιατρεία τους. Όμως, αυτές οι συσκευές πρέπει να χρησιμοποιούνται από εκπαιδευμένους κλινικούς, που να γνωρίζουν τα διαγνωστικά τους όρια (ιδίως όταν ο εξεταζόμενος ιστός είναι εν τω βάθει).

Η μαγνητική τομογραφία (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιεί ένα συνδυασμό ακτινοβολίας και ισχυρού μαγνητικού πεδίου, για την δημιουργία εικόνων. Οι περισσότεροι μαγνητικοί τομογράφοι αποτελούνται από έναν μαγνήτη 1,5 Τ και ο ασθενής τοποθετείται σε οριζόντια θέση. Τα τελευταία χρόνια, η εξέλιξή τους είναι ραγδαία, καθώς χρησιμοποιούνται ανοιχτοί ή κάθετοι μαγνητικοί τομογράφοι, γεγονός που αυξάνει ακόμα περισσότερο τον (ήδη μεγάλο) αντίκτυπό τους στην ιατρική διαγνωστική. Έχουν αποδειχθεί ιδιαιτέρως χρήσιμοι για την διάγνωση διαφόρων καταστάσεων, ιδίως των ενδοαρθρικών κακώσεων, π.χ. του γόνατος, όπως φαίνεται και στην Εικ. 10.3.

Οι οξείες κακώσεις

Τα κατάγματα/εξαρθρήματα

Τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα είναι πολύ συχνά, ιδίως στα αθλήματα επαφής. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, καθώς η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ακεραιότητα του νωτιαίου μυελού. Τα περισσότερα κατάγματα ανιχνεύονται με απλές ακτινογραφίες, αν και οι πιο περίπλοκες κακώσεις απαιτούν αξονική τομογραφία, για πιο λεπτομερή απεικόνιση (Εικ. 10.1β). Η μαγνητική τομογραφία, συνήθως, απαιτείται σε σπονδυλικά κατάγματα, ιδίως σε υποψία συνοδούς βλάβης του νωτιαίου μυελού ή των νευρικών ριζών.

            Μία μικρή κατηγορία καταγμάτων μπορεί να απεικονιστεί με σπινθηρογράφημα οστών, για παράδειγμα σε υποψία κατάγματος των οσταρίων του καρπού, τα οποία μπορούν να ακινητοποιηθούν για τουλάχιστον 72 ώρες, αυτό το χρονικό διάστημα αρκεί για την επιβεβαίωση ή όχι του κατάγματος, μέσω του σπινθηρογραφήματος. Όπως σημειώθηκε ανωτέρω, αυτή η τεχνική τείνει να αντικατασταθεί από την μαγνητική και/ή την αξονική τομογραφία, λόγω της πιο άμεσης έκδοσης των αποτελεσμάτων τους.

Οι μυικές κακώσεις

Οι περισσότερες μυικές κακώσεις μπορούν να απεικονιστούν επαρκώς με υπερηχογράφημα τόσο για να κατηγοριοποιηθούν βάσει της σοβαρότητάς τους μέσω της απεικόνισης των ρηγμένων ινών και του πιθανού αιματώματος, όσο και για να παρακολουθηθεί η επούλωσή τους. Η σοβαρή επιπλοκή της οστεοποιούς μυίτιδας (και γενικώς οι αποτιτανώσεις) ανιχνεύεται πιο εύκολα και πιο έγκαιρα με το υπερηχογράφημα, σε σχέση με την ακτινογραφία ή την αξονική τομογραφία, ενώ η μαγνητική έχει μειωμένη ευαισθησία σε αυτές τις περιπτώσεις.

            Όταν οι μυικοί τραυματισμοί είναι πιο περίπλοκοι ή σε παρουσία συνοδών κακώσεων σε άλλες δομές, προτιμάται η μαγνητική τομογραφία (Εικ. 10.4), αν και, για παράδειγμα στις περιπτώσεις με συνοδές κακώσεις στα οστά, όπως συμβαίνει συχνά στην βουβωνική περιοχή, μπορεί να γίνει συμπληρωματική απεικόνιση με υπερηχογράφημα.

Οι τενόντιες κακώσεις

Οι περισσότερες τενόντιες κακώσεις, όπως είναι ο απλός τραυματισμός του πετάλου των στροφέων, απεικονίζονται καλύτερα με υπερηχογράφημα. Επίσης, χρησιμοποιείται δυναμική εξέταση για περιπτώσεις, όπως είναι η απεικόνιση της αλλαγής της θέσης του τένοντα μετά από ρήξη των καθεκτικών συνδέσμων του προσφυόμενου οστού.

            Η μαγνητική τομογραφία προτιμάται σε περιπτώσεις περίπλοκων τραυματισμών γύρω από αρθρώσεις ή μέσα στην πύελο ή στον ώμο, ιδίως σε υποψία συνοδών κακώσεων.

Οι συνδεσμικές κακώσεις

Η αξιολόγηση κακώσεων σε επιφανειακούς συνδέσμους, όπως είναι οι σύνδεσμοι της ποδοκνημικής, της πηχεοκαρπικής και οι πλάγιοι του γόνατος, γίνεται με υπερηχογράφημα. Οι ενδοαρθρικές συνδεσμικές κακώσεις, που σχετίζονται συχνά με άλλες παθολογίες, απεικονίζονται καλύτερα με την μαγνητική τομογραφία (Εικ. 10.3).

Οι ενδοαρθρικές κακώσεις

Οι ενδοαρθρικές κακώσεις, που εμφανίζονται συνηθέστερα στον ώμο, το ισχίο και το γόνατο, απεικονίζονται καλύτερα με την μαγνητική τομογραφία.

            Η μαγνητική αρθρογραφία, μία τεχνική που περιλαμβάνει την ενδοαρθρική έγχυση διαλυμένου γαδολίνιου (μέσω ακτινοσκόπησης), απεικονίζει άριστα την ρήξη του επιχείλιου χόνδρου τόσο του ώμου, όσο και του ισχίου.

            Η άρθρωση του γόνατος και οι δομές της, όπως είναι οι μηνίσκοι και οι σύνδεσμοι, απεικονίζονται επαρκώς χωρίς την ανάγκη έγχυσης ενισχυτικού (Εικ. 10.3).

Οι χρόνιες κακώσεις (υπέρχρησης)

Τα κατάγματα κοπώσεως, που συνήθως εμφανίζονται στην κνήμη ή στα οστά του άκρου ποδός (π.χ. σκαφοειδές, μετατάρσια), απεικονίζονται άριστα με την μαγνητική τομογραφία, ακόμα και στο πρώιμο στάδιο του οστικού οιδήματος (που συχνά καλείται μικροδοκιδικό κάταγμα), μέχρι και την εξέλιξή τους σε πλήρες, φλοιώδες κάταγμα.

            Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση της σπονδυλόλυσης γίνεται με την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (Εικ. 10.5), αν και πολλοί υποστηρίζουν την χρήση της αξονικής τομογραφίας, και μάλιστα της τεχνικής με ανάστροφο μαγνήτη, και του σπινθηρογραφήματος οστών.

            Η διασχιστική οστεοχονδρίτιδα (osteochondritis dissecans) διαγιγνώσκεται είτε με αξονική, είτε με μαγνητική τομογραφία, αν και η δεύτερη προτιμάται, λόγω της καλύτερης απεικόνισης της έκτασης του οιδήματος του μυελού των οστών.

            Ο Αχίλλειος και ο επιγονατιδικός τένοντας απεικονίζονται επαρκώς με το υπερηχογράφημα (Εικ. 10.2). Η τενόντωση (βλέπε τα Κεφάλαια 7 και 8) φαίνεται ως πάχυνση του τένοντα, με απώλεια της φυσιολογικής του ηχωγένειας και αύξηση του αγγειακού του σήματος στο έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler. Η παρατενοντίτιδα φαίνεται ως υγρό μέσα στον παρατένοντα και χαρακτηρίζεται ως μία πιο οξεία διεργασία. Επίσης, η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες, σχετικώς με τις πιθανές παθολογίες αυτών των δομών.

            Η πελματιαία απονευρωσίτιδα απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα ως εστιακή πάχυνση, αν και το μέγεθος του λιπώδους σωματίου μπορεί να περιορίσει την ορατότητα. Η λήψη μαγνητικής τομογραφίας πριν και μετά την έγχυση γαδολίνιου απεικονίζει επαρκώς αυτή την κλινική οντότητα.

Συμπεράσματα

Από τα ανωτέρω, κατέστη σαφές ότι οι μη επεμβατικές, απεικονιστικές τεχνικές είναι παραπάνω από ικανές να οπτικοποιήσουν την πλειονότητα των αθλητικών κακώσεων. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να είναι οι τεχνικές πρώτης εκλογής. Συγκεκριμένα, οι μύες, οι τένοντες και οι επιφανειακοί σύνδεσμοι προτιμάμε να απεικονίζονται με το υπερηχογράφημα, ενώ οι πιο περίπλοκες περιοχές του σώματος (ώμος, λεκάνη/ισχίο), η σπονδυλική στήλη και οι μεγάλες διαρθρώσεις, με την μαγνητική τομογραφία. Τα κατάγματα κοπώσεως ή τα λανθάνοντα κατάγματα μπορεί να χρειαστεί να διερευνηθούν περαιτέρω με σπινθηρογράφημα οστών ή αξονική τομογραφία, αν και, στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις, η μαγνητική είναι εξίσου ευαίσθητη για την απεικόνισή τους.

            Όπως έχει αναφερθεί, η απεικόνιση δεν δύναται να υποκαταστήσει την λήψη ενός καλού ιστορικού και την κλινική εξέταση. Η αλληλεπίδραση μεταξύ του αθλιάτρου και του ακτινολόγου είναι καίριας σημασίας για την σωστή διάγνωση και την αντιμετώπιση της κατάστασης του αθλητή. Ο αθλίατρος ενθαρρύεται να είναι παρών όταν ο ακτινολόγος κάνει την εξέταση στον αθλητή, καθώς με αυτή την επικοινωνία διευκολύνεται η σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

            Αυτό το κεφάλαιο παρείχε μόνο μία περιληπτική ανάλυση του θέματος, η οποία όμως κρίνεται επαρκής για να διεγείρει το περαιτέρω ενδιαφέρον του αναγνώστη.